600 metrów od wielkiej katastrofy. Jest raport dotyczący zdarzenia pomiędzy Drawskiem a Suliszewem

W ubiegłym roku na linii kolejowej relacji Szczecinek - Szczecin Główny w okolicach Drawska Pomorskiego miało miejsce zdarzenie, które mogło zakończyć się wielką katastrofą. Pociągi zatrzymały się awaryjnie kilkaset metrów od siebie, a jechały po tym samym torze. Sprawą zajęła się Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych. Właśnie został opublikowany raport z prac komisji związany z tym zdarzeniem.

30 lipca 2019 r. o godzinie 16:53 został wyprawiany ze stacji Złocieniec w kierunku stacji Jankowo Pomorskie, pociąg APM 88247 Spółki Przewozy Regionalne Sp. z o. o. relacji Szczecinek - Szczecin Główny. Nastawniczy błędnie przygotował drogę przebiegu pociągu, zamiast na tor szlakowy nr 1 ułożył drogę na tor szlakowy nr 2.

Pociąg APM 88247 wyjechał na tor nr 2 zamiast na tor nr 1 szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie w kierunku przeciwnym do zasadniczego. O godzinie 17:02 ze stacji Jankowo Pomorskie na ten sam tor (tor szlakowy nr 2) został wyprawiony pociąg ZXS 889252 ZRK - DOM Sp. z o. o. w Poznaniu relacji Szczecin Dąbie – Złocieniec, na podstawie rozkazu pisemnego „S”.

Pociągi kontynuowały jazdę po tym samym torze w przeciwnych kierunkach do godz. 17:07. O tej godzinie został użyty „Radiostop" przez maszynistę pociągu APM 88247 i czoła pociągów zatrzymały się w odległości ok. 600 metrów od siebie – tak wyglądało zdarzenie według projektu raportu Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych.

Zawinili ludzie, jednak komisja zwraca uwagę na to, że duże znaczenie miały też czynniki pośrednie i systemowe.

Przyczyna bezpośrednia

Wyprawienie ze stacji Złocieniec pociągu APM 88247 na tor szlakowy nr 2 zamiast na tor szlakowy nr 1, szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie.

Przyczyna pierwotna

Przygotowanie przez nastawniczego nastawni „Zł1” drogi przebiegu dla wyjazdu pociągu APM 88247 z toru nr 2 stacji Złocieniec, nieposiadającego semafora wyjazdowego, na tor szlakowy nr 2 zamiast na tor nr 1 szlaku Złocieniec – Jankowo Pomorskie.

Przyczyny pośrednie

1. Niezastosowanie się przez dyżurnego ruchu i nastawniczego stacji Złocieniec do obowiązujących zasad telefonicznego polecania i zgłaszania przygotowania drogi przebiegu w przypadku jazdy pociągu bez podania sygnału zezwalającego na semaforze (§ 39 ust. 7 pkt 2) lit. b Instrukcji Ir-1).
2. Wyprawienie pociągu APM 88247 przez dyżurnego ruchu stacji Złocieniec na podstawie rozkazu pisemnego „S” bez uprzedniego upewnienia się o prawidłowo przygotowanej drodze przebiegu przez nastawniczego posterunku Zł1 (§ 41 ust. 1 Instrukcji Ir-1).
3. Brak sprawdzenia ułożenia drogi przebiegu i brak zgłoszenia wykonania polecenia przygotowania drogi przebiegu dla wyjazdu pociągu APM 88247 przez nastawniczego posterunku Zł1 tj. nie podanie „położenia zwrotnic i wykolejnic i sposobu ich zabezpieczenia” (§ 41 ust. 6 pkt 1) Instrukcji Ir-1).
4. Nieskuteczna obserwacja przez nastawniczego posterunku Zł1 wyjeżdżającego pociągu APM 88247 ze stacji Złocieniec poza jego okręg nastawczy (§ 45 ust. 1 Instrukcji Ir-1).
5. Jazda pociągu APM 88247 niezgodnie z otrzymanym zezwoleniem (rozkaz pisemny „S”) i nie zatrzymanie przez maszynistę pociągu po wyjeździe ze stacji Złocieniec oraz kontynuowanie jazdy torem szlakowym nr 2 – lewym przeciwnym do zasadniczego pomimo otrzymanego rozkazu pisemnego „S” w stacji Złocieniec i nie podjęcie działań w celu wyjaśnienia tej sytuacji po minięciu ostatniego rozjazdu w drodze przebiegu (§ 64 ust. 2 pkt 1) Instrukcji Ir-1).
6. Zbagatelizowanie przez dyżurnego ruchu stacji Jankowo Pomorskie informacji otrzymanej od maszynisty pociągu APM 88247 o znajdowaniu się tego pociągu na torze szlakowym nr 2 Złocieniec – Jankowo Pomorskie.
7. Zignorowanie przez dyżurnego ruchu stacji Jankowo Pomorskie wskazań na „skrzynce z przyciskami i powtarzaczami” o zajętości toru szlakowego nr 2 i niezajętości toru szlakowego nr 1 mimo ustawionego kierunku blokady po torze nr 1 ze stacji Złocieniec do stacji Jankowo Pomorskie dla tego pociągu.
8. Wyprawienie pociągu ZXS 889252 na podstawie rozkazu pisemnego „S” przez dyżurnego stacji Jankowo Pomorskie na tor nr 2, bez upewnienia się o jego nie zajętości pomimo ustawionego kierunku blokady po torze 2 w kierunku Złocieńca (§ 22 ust. 7 pkt 1) ppkt d) Instrukcji Ir-1).

Przyczyna systemowa:

Niespójność w Instrukcji Ir-1 w zakresie: § 64 ust. 21 nakłada obowiązki na kierownika pociągu w zakresie bezpieczeństwa jazdy pociągu, § 58 ust. 21 nie określa sposobu przekazania informacji treści rozkazów pisemnych za pomocą urządzeń radiołączności pociągowej kierownikowi pociągu.

Do czynników stwierdzonych w ramach postępowania, mających wpływ na powstanie incydentu kolejowego, należy zaliczyć:

• Prace modernizacyjne zmieniające wielokrotnie organizację ruchu i obowiązujące obostrzenia na stacji Złocieniec i Jankowo Pomorskie.
• Obsłużenie przez nastawniczego posterunku „Zł1” stacji Złocieniec przycisku dPo dla toru nr 1 pomimo wyjazdu pociągu na tor nr 2.
• Małe doświadczenie w pracy nastawniczego nastawni wykonawczej „Zł1” przy przebudowanych urządzeniach srk (praca na przebudowanych urządzeniach na nastawni „Zł1” 1 miesiąc).
• Brak stosowania przez maszynistę zasady powtarzania dla potwierdzenia zrozumienia treści poleceń i informacji przekazywanych drogą radiową.
• Brak uregulowań w Instrukcji Ir-1 (§ 28) zasad obsługi bloku (przycisku) początkowego obsługiwanego przez nastawniczego nastawni wykonawczej w czasie obowiązywania telefonicznego zapowiadania pociągów.
• Brak reakcji kierownika pociągu APM 88247 na jazdę pociągu po torze lewym przeciwnym do zasadniczego (§ 64 ust. 25 Instrukcji Ir-1, Pr-1 § 4 pkt 18).

Zalecenia komisji kolejowej

Komisja kolejowa w dniu 30.07.2019 r zawnioskowała o odsunięcie od czynności pracowników związanych bezpośrednio z bezpieczeństwem ruchu pociągów; nastawniczego nastawni wykonawczej, dyżurnego ruchu stacji Złocieniec oraz maszynistę pociągu nr 88247. W dniu 01.08.2019 r. zawnioskowano o odsunięcie dyżurnego ruchu stacji Jankowo Pomorskie oraz przesunięto na stanowisko konduktora kierownika pociągu 88247.